“Sólo del otro lado del ocaso, verás los
                                                                                                                                                                                        Arquetipos y Esplendores.”
                                                                                                                                                                                                                      Jorge Luis Borges

A nadie escapa la necesidad de cambios profundos en la sociedad argentina, pero mientras que algunos ejes (como ser educación, justicia y seguridad, por ejemplo) alcanzan cierto estado de debate público, la salud parece blindada a cualquier propuesta de revisión, incluso tras la pandemia de covid. ¿Cómo romper con este estancamiento? ¿Hacia dónde mirar para inspirar un cambio? ¿Añoramos el pasado? ¿Qué pasado? ¿Qué futuro imaginamos? ¿Qué futuro tememos? ¿Queremos acelerar el futuro o retrasarlo?

 Tal , mientras que la modernidad se ha afirmado siempre como un presente superior al pasado y un devenir igualmente provisorio, los tiempos actuales nos encuentra nostálgicos del pasado y temerosos del futuro. Incluso el progresismo se volvió conservador y la derecha disruptiva, al menos en lo discursivo. ¿Cómo Tal como ha señalado recientemente el filósofo español Daniel Innerarity, mientras que la modernidad se ha afirmado siempre como un presente superior al pasado y un devenir igualmente provisorio, los tiempos actuales nos encuentra nostálgicos del pasado y temerosos del futuro. Incluso el progresismo se volvió conservador y la derecha disruptiva, al menos en lo discursivo. ¿Cómo podemos, pues, recuperar el futuro?

 Lo cierto es que el presente se halla condicionado por el pasado, aún cuando no lo sepamos o lo hayamos olvidado. Así como el futuro no es una fatalidad sino un resultado de decisiones y acciones (que no es lo mismo), el presente no es natural sino la síntesis de lo acaecido. Es decir que si pretendemos transformar nuestro futuro debemos actuar en el presente sobre los condicionantes del pasado. No podemos simplemente torcer el rumbo. La metáfora de senderos en el bosque no se apresta a la marcha civilizatoria. Más bien se trata de autopistas que no podemos abandonar al costo de reducir la velocidad de manera inadmisible. Se trata de construir nuevas autopistas que nos conduzcan a donde queremos ir, o al menos nos acerquen allí.

Para ello necesitamos de un accionar racional que evalúe las consecuencias. Vale traer a colación la reflexión de Jon Elster que distingue la racionalidad de los actores con la razón histórica. La sumatoria de acciones racionales no garantiza un resultado racional. El paciente que decide ir a la guardia y esperar horas para que lo atiendan por una consulta menor y termina contagiándose de algún virus estacional, lo mismo que el que desiste de asistir y deja de detectar una patología grave, tienen motivos racionales para hacerlo. Así como el médico que debe atender a las apuradas responde a una lógica laboral, y la farmacéutica que remarca los precios no lo hace por capricho sino por una estricta racionalidad económica.

 Pero la resultante sanitaria de todo ello, claramente, no es razonable. Exuda irracionalidad, inequidad, derroche, falencias, ignorancias, y una profunda injusticia y desigualdad. Nadie procura actuar mal, pero lo que resulta conveniente para uno no lo es para el otro, y aun el que actúa con miramientos altruistas cae preso de las limitantes estructurales.

Cada graduado de medicina elige una especialidad según criterios diversos (económicos, de afinidad, de altruismo, incluso) pero falta un centro neurálgico que sin imponer decisiones que son y deben seguir siendo individuales, genere diversos mecanismos (informativos, de incentivos económicos, hasta restricciones por cupo con criterios de selectividad, etc.) que ayuden a generar una mejor distribución de las especialidades médicas a lo largo y ancho del país. Ese centro se llama Estado, con sus múltiples instituciones y actores.

¿Pero qué pasa cuando el Estado incurre en faltas, tergiversaciones, ocultamiento de información? Un joven abogado ha denunciado recientemente con seriedad y rigurosa información, graves procederes en la auditoría de los ensayos clínicos de vacunación ocurridos en nuestro país en 2020 que alcanzan nada menos que el encubrimiento de información sobre casos de fallecidos. Ante esta, así como muchas otras experiencias frustradas de gobiernos y gestiones varias, cabe la indignación que llega a pretender abstenerse de las herramientas públicas para la vida social. Nada más ingenuo y peligroso. Las instituciones, estatales y no gubernamentales, son indispensables. Lo que debemos procurar es su mejora y reforma, no su anulación. Reconocer y detallar las falencias, negligencias y errores, debe ser el puntapié (autocrítico) para trazar un plan de recomposición. La crítica es fructífera cuando incluye un horizonte de superación, aunque más no sea de carácter implícito. El solo señalamiento de la falla sin detenerse en el proceso fallido, deviene pura catarsis y augura malos remedios o incluso los mismos resultados

Debemos retornar a un pensamiento crítico como sustento de una planificación estratégica acorde a fines concretos en confluencia con un pensamiento operacional administrado con honestidad, idoneidad y responsabilidad. Para alcanzar así un nuevo paradigma sanitario que conjugue la diversidad coordinando un sistema de salud dinámico en correspondencia con las pautas científico técnicas y una población en constante evolución. La división tripartita del área sanitaria, por caso, refleja a su modo la división en tercios socioeconómicos del país: un sector de ingresos medios y altos, otro con cierta estabilidad de un empleo formal, y otro con trabajos precarios hasta la miseria. Suponer que los problemas de unos pueden aislarse de la realidad de los otros resulta no sólo ingenuo, sino cínico e injusto. A su vez, el planteo antinómico de lo público versus lo privado resulta improcedente. Se trata, por el contrario, de lograr su integración eficiente. Como señalaba Karl Popper, el mercado libre solo existe en el marco de un orden jurídico creado y garantizado por el Estado. Se requiere, pues, una renovación del rol del Estado para evitar la indefensión sanitaria de gran parte de la población que vivimos desde hace años, que no debería significar la existencia de los polos extremos de monopolización estatal, por un lado, y de la cartelización corporativa, por el otro.

En el área de la salud, es necesario una reconceptualización de abordaje comprehensivo sobre dos pilares que componen la ecuación sanitaria: Salud Pública y Gobernanza Sanitaria; y con políticas públicas estratégicas que aborden desde el corto hasta el largo plazo. Se debe establecer un Plan de Contingencia siguiendo particularidades específicas (atendiendo a la heterogeneidad territorial, por ejemplo) pero en correspondencia con un Plan Maestro de reconversión estructural que fije el objetivo final, aunque no los pasos intermedios que se ajustarán, en definitiva, por ensayo y error, pero con un seguimiento constante. En un área de tal complejidad, no se trata de variables de estado (estáticas), sino de variables de control (dinámicas), es decir, de monitoreo y regulación. En otras palabras, debe contemplar tanto las circunstancias fácticas y concomitantes a un estado de cosas, como así también las contingencias, es decir, las eventualidades que pueden surgir sobre la marcha.

Necesitamos asimismo un Gabinete Estratégico de Gestión Operativa, un órgano a nivel nacional al servicio de la salud pública que por su fortaleza y control priorice las políticas públicas mediante su capacidad de gobernanza, superando así estructuras ministeriales en las que habitualmente prevalecen conductas administrativas sin capacidad de gestión. Debe erigirse sobre pilares científicos y tecnológicos, que obren con pericia en la coordinación inter-jurisdiccional articulando así un real federalismo que contenga la complejidad multifocal existente. En este sentido, bien podría localizarse en el Consejo Federal de Salud (COFESA), en correlación con su visión específica y su misión operativa.

*Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica en organizaciones de Salud”; Universidad Nacional del Centro – UNICEN; Director Académico de la Maestría de Salud Pública y Seguridad Social de la Universidad del Aconcagua – Mendoza; Co Autor junto al Dr. Vicente Mazzáfero de “Por una reconfiguración sanitaria pos-pandémica: epidemiología y gobernanza” (2020). Autor de “La Salud que no tenemos” (2019); “Argentina Hospital, el rostro oscuro de la salud” (2018); “Claves jurídicas y Asistenciales para la conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” – (2012) “En búsqueda de la salud perdida” (2009); “La Fórmula Sanitaria” (2003).

Los países como las personas tienen un ADN especifico eventualmente análogos al de otros de devenires históricos divergentes. Resulta indispensable evaluar ese juego de factores antes de incursionar en sus trayectorias pues contienen una enorme información potencial de sus problemas.

La Argentina fue, en ese sentido, un caso emblemático de país de “fronteras abiertas” escasamente poblado. A las circunstancias históricas del siglo XIX épico postemancipatorio, se le debe sumar un territorio de extensión semicontinental. Inscripto en los arrabales de los circuitos atlánticos trazados por la revolución industrial británica primera y el resto de las europeas más tarde definió un capitalismo en principio pastoril de salarios exigentes;  y, por lo tanto, de una sociedad que sin prejuicio de su precariedad material, definió contornos igualitarios aunque compensados por desigualdades  proporcionales en términos de inserción regional y de ventajas sectoriales de despliegue en los mercados mundiales. El gran desafío para la forja de un Estado Nacional desde la segunda mitad del siglo XXI suponía resolver o al menos atenuar este triángulo genético.

Particularmente, el de su escuálida demografía. Los hombres de la Organización Nacional acertaron en que era posible sortear esa limitación aprovechando desde 1850 los cambios tecnológicos en materia de comunicaciones atrayendo como fuerza laboral a la población rural excedente de los procesos de industrialización europeos para el despliegue de nuestras actividades potenciales competitivas. Pero la condición esencial era suministrarles la seguridad jurídica de un orden público que asimismo le garantizara utilidades a las inversiones infraestructurales destinadas a reducir los costos logísticos de las distancias internas y externa. Dicho de otro modo, diseñar una red ferroviaria de alcance nacional que vertebrada con los vapores nos permitieran un lugar en un mudo ávido de nuestras producciones agrarias en germen.

Los tres requerimientos fraguaron en resultados virtuosos hacia las últimas décadas del siglo XIX y se pudo configurar con notable rapidez un país de vanguardia en una zona que el azar bien pudo haber fragmentado en diferentes jurisdicciones. Sin embargo, a lo largo de los ciento cincuenta años siguientes la ecuación subyacente y su gestión política deparo un curso errático bien distinto a la eufórica linealidad supuesta en el amanecer del XX hasta llegar a una actualidad curiosa en la que por momentos parece que nos sobra gente. Conviene siempre evitar estos juicios simplistas y ajustarlos a un análisis más sutil que los supuestos de nuestra incurable frivolidad diagnosticadora y sugestiva de soluciones que la experiencia ha demostrado ficticias.

Según los datos del censo celebrado en 2022, el país cuenta hoy con aproximadamente 46 millones de habitantes. Dada nuestra extensión territorial seguimos siendo un país escasamente poblado; pero a diferencia de aquel de nuestros orígenes aproximadamente la mitad vive en condiciones de pobreza y un segmento para nada despreciable directamente de indigencia. El dato podría resultar natural en una nación con el dato genético de superpoblación y dualidad económica. No es, por cierto, nuestro caso. A poco de poner la lupa en nuestro devenir del último medio siglo podríamos hasta afirmar lo siguiente: en el nuevo capitalismo global “desorganizado” y diseminado en actividades productivas que prescinden de mano de obra, la Argentina ha sufrido mucho más que los superpoblados al sumir en la informalidad a casi el 40%  de la población. ¿Nos sobra gente? Una mirada superficial podría explicar de esa manera las realidades sociales de nuestros detonados grandes conurbanos. ¿Estribaría allí, asimismo, la razón de fondo de la emigración de más de un millón de personas en su mayoría, a diferencia de sus antepasados inmigrantes muy calificados?

Vayamos por parte: si entre 1880 y 1930 la infraestructura y los servicios urbanos le suministraron trabajo a los inmigrantes europeos y durante los treinta años siguientes la industria protegida los sustituyó en proveérselo a los quebrados agricultores de  las regiones pampeanas desde hace años esas actividades han dejado de hacerlo. Y no porque la Argentina no cuente con un parque industrial significativo porque ya desde los 50 –pero sobre todo en los 60 en adelante- las industrias han tendido a sustituir mano de obra por tecnología. Durante los 90 ese proceso se exacerbó por el cruce del tipo de cambio convertible y las mutaciones del complejo electrónico. Los 2000 tras una drástica devaluación mejoraron al primero aunque al tiempo de levemente expandirla exhibiendo los límites terminantes a la capacidad de ocupación industrial. Distinto es el caso de los servicios aunque la tecnología acelera también allí su sesgo destructor de puestos laborales.

Con todos estos elementos sobre el tapete podría concluirse que nos estaría sobrando como poco una cuarta parte de la población. Pero también seria inexacto por varias razones que nos remiten la historia. La afluencia inmigratoria europea entre 1880 y 1930 tuvo atractivos adicionales para los aproximadamente tres millones que decidieron permanecer en el país. Al pleno empleo y los salarios relativamente altos respecto de sus países de origen se les sumó la propiedad de la vivienda, primer escalón que eyectaba a los extranjeros de los conventillos y una educación pública primaria obligatoria, gratuita que al tiempo de nacionalizar a sus hijos los calificaba para múltiples actividades públicas o privadas. “Tener un sexto grado” en la Argentina confería un nivel de conocimientos y destrezas excepcional respecto de sus pares regionales que además los limitaban en cuanto a sus alcances universales.

En los 50 y 60 se avanzó mucho en la calificación de los trabajadores industriales y en el resto elevando la vara de la inclusión a la escuela secundaria como trampolín a la universitaria. Sin embargo, el desarrollo industrial sustitutivo de las exportaciones había estado sustentado en subsidios protectores de imposible financiamiento desde los 70 con lo que sus prometedoras posibilidades extrovertidas durante los 60 fueron reemplazadas en los 80 por otras aún menos trabajo intensivas. La crisis fiscal era solo el índice de un proceso más profundo de destrucción del funcionariado desde las agencia propulsoras del desarrollo hasta las educativas primarias y secundarias. La descalificación comenzada en los 90 se alineó con el desempleo y la informalidad explicando en no poco el empobrecimiento y la desintegración social que el país ha experimentado desde entonces.

Volviendo a nuestra hipótesis anterior ¿nos sobra gente entonces? No, en tanto resolvamos un problema pendiente desde la crisis de la industrialización casi en coincidencia con la democracia que este año cumple cuatro décadas consistente en definir cómo y con qué bienes insertarnos en el mundo global. Y en ese aspecto, dos o tres salvedades adicionales pueden definir ese camino que nos exige abordar, de paso, otra de las implicancias del empobrecimiento: la recalificación de fuerza laboral en el conjunto de actividades competitivas retornando a la igualdad apuntando a la población más carenciada según una estrategia que arranque en el propio embarazo y continúe con un seguimiento de sus destinatarios hasta depositarlos en los estudios terciarios.

Cuestión que supondrá redefinir en los próximos años el sistema educativo en su conjunto e integrar socioculturalmente a los conurbanos y a  las zonas rurales en donde se concentra la población excedente hoy sólo sobreviviente en actividades, desempeñándose en actividades informales y segregada habitacionalmente del resto.

*Socio del Club Político Argentino y de Profesores Republicanos